Plano de saúde não pode negar remédio prescrito por médico

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É abusiva recusa de plano de saúde em custear remédio prescrito por médico.

Se seu plano de saúde não autoriza e fornece remédios que foram indicados e prescritos pelo seu médico, inclusive os que são administrados em ambiente familiar, está agindo contrário ao direito, pois os tribunais, inclusive o Superior Tribunal de Justiça entendem que se o médico prescreveu uma medicação, como o tratamento eficaz, ela deve ser coberta e fornecida pelos planos.

Já aconteceu de diversos pacientes, segurados, terem dificuldades em seus tratamentos, por obstáculos criados por seus planos. Inclusive, pacientes com doenças crônicas e graves, como o câncer, já tiveram recusas dos planos ao acesso de remédios prescritos como necessários ao tratamento – no caso de quimioterapia, por exemplo. Um desses episódios foi julgado pela  3ª Turma Recursal do TJDFT  que confirmou sentença do 5º Juizado Cível de Brasília, condenando a seguradora de saúde a ressarcir beneficiário, bem como pagar-lhe indenização por danos morais, ante a negativa de fornecer medicamento para o tratamento de quimioterapia. A decisão foi unânime:

Nº 0716817-59.2015.8.07.0016 – PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL – A: LUIZ GONZAGA RENNO SALOMON. Adv (s).: DF26021 – CELIVALDO ELÓI LIMA DE SOUSA. R: sulamerica saúde. Adv (s).: Não Consta Advogado. Número do processo: 0716817-59.2015.8.07.0016 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LUIZ GONZAGA RENNO SALOMON RÉU: SULAMERICA SAÚDE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Nos termos do art. 273 do CPC, para antecipação dos efeitos tutela, necessário que a parte requerente traga prova inequívoca apta a demonstrar a verossimilhança de suas alegações (art. 273, caput, do CPC) e haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação (art. 273, I, do CPC), sendo vedada tal providência quando houver perigo de irreversibilidade do provimento antecipado (art. 273, § 2o, do CPC). Os documentos trazidos pela parte autora demonstram, de plano, a verossimilhança de suas alegações. A administradora do plano de saúde não pode restringir o tratamento de doenças não excluídas no contrato celebrado com o autor. Quem decide o tipo de tratamento é o médico que assiste o paciente. A negativa injustifica em fornecer os medicamentos relacionados do relatório médico ID 830501. Por outro lado, o perigo da demora é evidente, na medida em que caso não se submeta ao tratamento indicado, o autor corre risco de ter sua doença agravada, com consequências irremediáveis. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela requerida e DETERMINO à parte ré que forneça e custeie a aplicação do medicamento 5Fauldfluor 2.400 mg/m2, tal como prescrito pelo médico que assiste o autor, sem prejuízo de outros que se mostrem necessários, no prazo de até 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (Um Mil Reais), limitada, por ora, em R$ 10.000,00 (Dez Mil Reais). Cite (m)-se e intimem-se com as advertências da lei. Mantenho a realização da audiência de conciliação. Caso o requerente, por recomendação médica, não possa comparecer ao ato, deverá juntar atestado médico comprovando a impossibilidade e deverá se fazer represar por advogado ou outra pessoa com poderes para transigir. BRASÍLIA – DF, 5 de agosto de 2015, às 14:03:36. JOSMAR GOMES DE OLIVEIRA Juiz de Direito Substituto.

Da mesma forma, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que mesmo se o contrato de plano de saúde possa conter cláusulas limitativas do direito do consumidor,  é considerada abusiva a exclusão de custeio de medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário. A abusividade ocorre ainda que os remédios sejam administrados em ambiente familiar.  (STJ, acesso em 05 de junho de 2016,<http://www.stj.jus.br/&gt;).

Por último, os pacientes que o médico prescreveu medicação necessária ao tratamento, e o plano não está cobrindo, devem contatar a assistência advocatícia, para exercerem esse direito.

Serviço

Diego Oliveira, advogado na Barbosa & Oliveira Advocacia – Brasília/DF
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Setor Hoteleiro Norte – CEP:70701-000
Horário: 12:00h às 19:00h
Telefone:(61) 3297-5322
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Fonte: Direito à Saúde